# 57 Streptokokové infekce - angína a spála

06 září 2023 / 00:21:08

V tomto díle si s Eliškou posvítíme na streptokokovou angínu a spálu. Dozvíte se: Jak tyto nemoci poznáte? Jaká vyšetření vás mohou u lékaře čekat? Jak se léčí? Jsou vždy potřeba antibiotika? Pokud má moje dítě spálu či angínu ve škole/školce musím s ním běžet k doktorovi na výtěr? Co mohu udělat stran prevence? A co dělat pokud moje dítě na angíny trpí? To a mnohem více se dozvíte v tomto díle našeho podcastu, který tvoří maminky a zároveň dětské lékařky! Další informace sledujte na FB a IG pediatrie na vlastní kůži či na webových stránkách www.pediatrienavlastnikuzi.cz



Dobrý den milý posluchači, od mikrofonu vás zdraví Eliška. Možná jste zaznamenali ve zprávách a v médiích, že tento rok byl u nás pozorován skokový nárůst streptokokové angíny a spály. Tato onemocnění jsou to v dětském věku velmi častá, jen tento rok jich ještě přibylo. A tak si je dnes probereme trochu podrobněji a zdůrazníme vám pár věci, které mohou být pro vás jako rodiče důležité.

Co je to angína

Angínou je označován hnisavý zánět patrových mandlí s nutností podání antibiotik. Můžete se také setkat s termínem akutní tonzilitida tedy akutním zánět mandlí. Tento zánět mandlí mohou způsobovat viry nebo bakterie, výjimečně i plísně. Mezi nejčastější bakterie způsobující toto onemocnění patří pyogenní streptokoky neboli streptokoky skupiny A a často je trochu nepřesně označením angína, myšlena právě tato streptokoková angína. 

Pokud chceme zjistit, co zánět mandlí způsobilo, musíme se hlavně  podívat na to, jaké příznaky se u dítěte objevily a jaké má potíže. Zajímá nás, zda má či nemá dítě horečku. Jestli ho bolí v krku hlavně při polykání či ho spíše v krku jen škrábe. Zda ho například bolí břicho, má vyrážku nebo třeba rýmu a kašel. U Bakteriálních zánětu mandlí většinou chybí právě kašel, rýma a škrábání v krku, tedy takové ty typické virozové obtíže. Naopak je většinou přítomna horečka. Další důležitou věcí je, jak samotné mandle neboli tonsily vypadají. Pokud byste nevěděli, kde tyto patrové mandle hledat, tak při otevřených ústech vidíte dva oválné útvary v zadu v krku,  před patrovými oblouky. Je dobré se do krku dítěte i svého podívat, když jste zcela zdraví, ať máte srovnání. U některých lidí nejsou mandle skoro patrné, u někoho jiného jsou i ve zdraví mandle zvětšené. Mandle jsou důležitou součástí imunitní systému a jsou prvním místem, kde se zachytávají různé cizorodé látky a organismy, které přicházejí do našeho těla. I ve zdravém stavu zde mohou vznikat tzv. čepy, tedy takové hrudkovité bíle až žluté útvary, které zůstávají v kryptách, tedy takových dírkách a záhybech, které ve sliznici mandle jsou. Tyto čepy nepříjemně zapáchají a vznikají z odloupaných buněk, jídla a dalších nečistot. Občas tedy může nějaký ten čep najít každý z nás a nic to nemusí znamenat. Pokud je ale čepů hodně a k tomu jsou mandle zvětšené a navíc červené a prosáklé, mohlo by se jednat o akutní zánět mandlí. 

Co se vyšetřuje u lékaře

Pokud vyrazíte s dítětem k lékaři tak kromě toho, že si lékař dítě vyšetří a podívá se mu do krku, může udělat i další vyšetření. Jedním z hlavních, která pomáhají lékaři zjistit příčinu obtíží, jsou výtěry z krku. Provádí se tak, že se speciální vatovou štětičkou vytře krk. Ideální je, pokud se výtěr provádí ráno, nalačno bez vyčištěných zubů. Tehdy je největší šance bakterie zachytit. Pokud není zbytí lze udělat i kdykoliv během dne. Výtěr z krku se musí udělat pořádně a občas to není právě nejpříjemnější vyšetření. Je pro nás velká pomoc, pokud rodič dítě šikovně přidrží, protože jinak dítě před výtěrovou štětičkou všelijak uhýbá a utíká a výtěr se neprovede správně. Z praxe víme, že nejlepší držení je tak, že si dítě posadíte na klín, jeho nohy dáte mezi své, jednou rukou přidržíte ruce a dlaní druhé ruky přidrží dítěti hlavu za čelo. Pokud se dítěte chvilku nehýbe a otevře ústa je vyšetření za pár sekund hotové. Klasický výtěr z krku se posílá na tzv. mikrobiologické vyšetření do laboratoře, kde čekají, co tam při kultivaci vyroste za bakterie a v jakém množství. Hlavní nevýhodou je, že na výsledek čekáme zhruba 2 dny. V dnešní době má většina ordinací a pohotovostí k dispozici přístroj na provedení tzv. streptestu. V tomto případě je výsledek do pár minut. Existují i rychlotesty pro domácí použití, které lze koupit v lékárně. Streptesty jsou založeny na detekci antigenu streptokoka A, tedy na zjištění zda je strepkokok A v krku přítomen či ne. Výsledek je tedy buď pozitivní tedy streptokok v krku je. Nebo je výsledek negativní. Toto vyšetření nám ale nic neříká o tom zda je streptokok živý a v jakém je v krku množství. Tento test tedy může zachytit například část jednoho mrtvého streptokoka a může tedy někdy být tzv. falešně pozitivní. Tedy test je pozitivní, ale nemusí se jednat o akutní infekci streptokokem. Takže i když má toto vyšetření mnohé výhody, musíme ho vždy používat i hodnotit s rozmyslem. 

Další vyšetření, které nám může pomoci odlišit, jestli se jedná o bakteriální nebo virovou infekci je CRP neboli C reaktivní protein. Pro diagnostiku angíny není toto vyšetření stěžejní, ale někdy může lékaři při rozhodování také pomoci, například v situacích kdy nemá angína zcela jasné příznaky. V případě Streptokokové angíny bude hodnota CRP zvýšená, většinou nad 50. O CRP jsme si už povídali podrobněji v 39. díle věnovaném horečkám kde si můžete poslechnout větší podrobnosti. Crp se dělá drobným bodnutím jehly do prstu dítěte a následným odebráním pár kapek krve do takové skleněné tyčinky. Stejně jako u výtěru se tedy nejedná o příliš příjemné vyšetření a pokud ho u malého dítěte děláme, tak ho stejně jako výtěry většinou necháváme až na závěr celého vyšetřování. Pokud je stav nejasný či je potřeba zjistit další podrobnosti o zdravotním stavu dělají se i celkové odběry krve ze žíly, kde může lékař zjistit další potřebné informace.

Streptokoková tonzilitida

A nyní si řekneme něco více Streptokokové angíně. To onemocnění je nakažlivé a přenáší se hlavně kapénkami. Inkubační doba, tedy doba od kontaktu s nemocným po vypuknutí nemoci, je 1-3 dny. Nejčastěji postihuje školní děti. Začátek bývá prudký a provází ho rychlý nástup horečky. K horečce je také typická bolest v krku, která se zhoršuje při polykání. Často tato bolest vyzařuje do uší. Dítě si také může stěžovat na bolest břicha či dokonce zvracet. Dále jsou zvětšené podčelistních uzliny, které jsou většinou i bolestivé na pohmat. Pokud se podíváte dítěti do krku, uvidíte rudé, zvětšené a prosáklé patrové mandle a okolí, a  postupně vznikají i hnisavé čepy. Pokud jsou příznaky takto jasné, lékař někdy ani nemusí dělat další vyšetření. Pokud chceme přítomnost streptokoka ověřit můžeme provést výtěry z krku tedy bud´klasický výtěr z krku či rychlý Streptest, které jsme si už dnes popsali. Je velmi důležité tyto výtěry dělat pouze pokud má dítě obtíže. Ani Streptest ani klasický výtěr z krku na zjištění streptokoka bychom neměli dělat u dětí, které se cítí zcela v pořádku. Nosičství streptokoka skupiny A v dětské populaci je zhruba 15 až 20 %. To, že je dítě nosič neznamená, že u něho nemoc propukne, či že budou nějaké další komplikace. Nepovažuje se ani za tak infekčního, abychom ho museli přeléčit antibiotiky. Z toho vyplývá, že pokud se někdy dostanete do situace, kdy na dveřích vaší školy či školky visí oznámení o výskytu streptokokové angíny či spály, ale vaše dítě je zcela zdravé a bez obtíží, nebude dítěti lékař dělat žádné takzvaně preventivní výtěry. To stejné platí, i pokud se infekce vyskytne v rodině. Pokud rodinným příslušníkům nic není, stěry se nedělají. Jedinou výjimkou je, pokud je v rodině anamnéze revmatická horečka či poststreptokoková glomerulonefritidy, v tom případě se stěry dělají a v případ pozitivity se i přeléčí ATB. Tato situace ale není v našich podmínkách moc častá… Stejně tak není potřeba dítěti dělat kontrolní výtěry po již doléčené angíně antibiotiky. 

Pokud u dítěte zjistíme streptokokovou angínu, musí být vždy řádně přeléčena antibiotiky. Kdyby se tak nestalo, hrozí vznik Revmatické horečky, která může vážně poškodit srdce, klouby, mozek a vniká s odstupem 2-5 týdnů od infekce. Revmatická horečka je nejčastější příčinou získaného poškození srdce u dětí. Naštěstí v našich končinách se díky léčbě antibiotiky a dostupné lékařské péči s tímto onemocněním tak často nesetkáme. V některých rozvojových zemích je ale táto situace stále velmi špatná. Před objevením penicilininu v roce 1928 patřila revmatická horečka, spolu s tuberkulozou a syfilidou k tzv. „velké trojce“ smrtelně nebezpečných nemocí infekčního původu.

Proč a jaká antibiotika?

Právě na revmatické horečce jsme si vysvětlili proč je tak důležité streptokokovou infekci řádně přeléčit antibiotiky. Ale jaká Antibiotika vlastně používáme?  Antibiotikem první volby je při léčbě klasický penicilin. Ten může dítě dostat dle věku či vážnosti stavu buď ve formě tablet, sirupu nebo injekcí do žily či svalu. Léčba by měla trvat 10 dnů. U anginy je typické, že dítěti se po nasazení antibiotik, během 1-2 dnů uleví a jeví se úplně zdravé. Ale je důležité léčbu opravdu doužívat tak jak bylo stanoveno, aby se infekce řádně zaléčila a předešlo se již zmíněným komplikacím nebo vzniku rezistence na antibiotika. Při rozhodování ohledně výběru antibiotik by se vždy mělo volit to nejzákladnější antibiotikum, které na danou bakterii funguje. Existuje spoustu tzv. širokospektrých antibiotik, která jsou schopna účinkovat proti velkému množství bakterií. Ale pokud se tato antibiotika podávají zbytečně, i na infekce kdy by mohla zabrat antibiotika slabší, riskujeme vznik tzv. antibiotické rezistence.  Proto jsme teď nikdo nebyl nadšený z výpadků a komplikovaného dostání penicilinových přípravků v naší zemi, které jste možná také zaznamenali. V případě alergie na penicilin je možné zvolit makrolidová antibiotika, dále je také možno použít cefalosporinová antibiotika a další. Naopak antibiotika, která se by se neměla na angínu dávat, jsou tzv. aminopenicilinová antibiotika, tedy například Amoxicilin či co-amoxilin. Tato antibiotika jsou sice dobře účinná v terapii angíny, ale v případě, že by se jednalo o infekční mononukleózu, vyvolá jejich podání ve většině případů červenou alergickou vyrážku po těle. Infekční monenukleóza může totiž z počátku vypadat úplně stejně jako angína. Je přítomna horečka, bolest v krku při polykání a často i mandle s povlaky. Je také přítomna výrazná únava a zvětšené uzliny. Lékař může při pohmatu břicha nalézt třeba i zvětšená játra či slezinu. Rozdíly mezi angínou a mononukleózou tedy určitě jsou, ale někdy může být zpočátku  velmi obtížné tyto dvě nemoci rozlišit. Infekční mononukleóza je virové onemocnění způsobené virem EBV, tedy virem  Epstein-Barrové. Na rozdíl od streptokokové angíny se tedy antibiotiky neléčí a ověření této nemoci je možné z krve kde prokážeme protilátky proti EBV viru. Pokud by nebyla mononukleóza rozpoznána hned a byl by na ni nasazen klasický penicilin, žádná vyrážka se jako amoxicilinu neobjeví, ale stav se ani po 2 dnech nijak nelepší a to většinou přivede znovu pacienta k lékaři a začne se podrobněji vyšetřovat.

Další léčba

A nyní zpátky k léčbě streptokokové angíny. Kromě léčby antibiotiky je důležitý klidový domácí režim, i po zlepšení příznaků. Jako při užívaní každých antibiotik je dobré přidat i probiotika k lepšímu obnovení střevní mikroflóry. Důležitý je také dostatek tekutin a případně srážení vysoké horečky antipyretiky, neboli léky na snížení teploty. Při bolesti v krku při polykání podávejte pokrmy, které se snadno polykají jako vlažná polévka, kaše, dokonce v tomto případě může být i zmrzlina. Pokud již je dítě větší, můžete použít i různé spreje do krku, ev. cucací pastilky nebo lízátka na zmírnění  bolesti. Z takových domácích rad můžete zkusit i Priznitzův obklad na krk. Ten se dělá tak, že na krk nejprve přiložíme látku namočenou ve studené vodě, kterou předem dobře vyždímáme. Na mokrou látku přiložíme suchou a neprodyšnou vrstvu, nejčastěji se používá igelit. Poslední vrstva je opět suchá látka, jako například šála či šátek. Obklad můžete ponechat po dobu 2 – 3 hodin, nebo dokud je dítěti příjemný. Poté by se měl sejmout a před dalším zábalem bychom měli nechat aspoň pár hodin pauzu. Já osobně používám při angíně nebo při bolesti v krku téměř vždy a u dětí používám, pouze pokud jim je obklad příjemný a nijak se mu nebrání... Všechny tyto věci berte pouze jako podpůrné a k zlepšení komfortu než zaberou antibiotika.

Spála

A nyní se dostáváme ke spále. Když se řekne spála, mnoho lidí se hned vyděsí co je to za infekci. Ale je to vlastně streptokoková angína kterou jsme si právě popsali, ale navíc s vyrážkou. Spála je vyvolána taktéž pyogením streptokokem, který produkuje tzv. erytrogenní toxin jenž je původcem spálové vyrážky. Spála je nejčastější u předškolních a školních dětí. Jedná se o vysoce infekční onemocnění. Nakazit se můžete jak kapénkami, tak i infikovanými předměty například hračkami, takže se velmi dobře přenáší v dětských kolektivech. Inkubační doba je 2-5 dní. Hlavní příznaky spály jsou stejné jako u angíny – tedy horečka, bolest v krku při polykání, nevolnost až zvracení, zvětšené uzliny. Krk a mandle jsou výrazně červené a na mandlích jsou pozorovány hnisavé čepy. U spály je navíc typický tzv. malinový jazyk. Ten je opravdu malinově červený a navíc s vyvýšenými papilami, které připomínají povrch maliny. Typická spálová vyrážka je červená, nachází se se zejména na hrudníku, v podbříšku, tříslech, podpaží a vnitřních stranách stehen. Postupně ale může pokrýt i celé tělo. Vyrážka je na pohmat drsná, a pokud ji pohladíte, mate pocit, jako když přejíždíte po husí kůži. Typické je také to, že vyrážka není kolem pusy, tam je výbled, ale tváře jsou často červené. Vyrážka většinou trvá kolem jednoho týdne a po pár dnech od začátku vyrážky se může kůže začít i olupovat.

Léčba je stejná jako jsme si popsali u streptokokové angíny a základem je tedy antibiotická léčba. Vyrážka většinou nesvědí a není třeba ji ničím mazat. Vzhledem k infekčnosti spály je nutná sedmidenní izolace nemocného, většinou pouze v domácím prostředí. U těžších forem spály je někdy nutná i hospitalizace.

Proti angíně ani spále nevzniká celoživotní imunita. Člověk sice získává imunitu, ale bohužel pouze proti tomu typu streptokoka, který ji způsobil. Streptokoků skupiny A je více než 120 serotypů, a pokud tedy nemoc proděláte, tvoříte si imunitu jenom proti jednomu z nich, a tak můžete onemocnět opakovaně.

Další nemoci způsobené streptokokem

Streptokoky skupiny A mohou způsobit i další obtíže a to například na kůži. Jedná se např. o vznik Erysipelu tedy růže nebo Impetiga. Impetigo je taktéž velmi časté v dětských kolektivech a způsobují ho streptokoky i stafylokoky. Impetigo je opravdu velmi nakažlivé a přenáší se že přímým kontaktem mezi zdravým a nemocným dítětem prostřednictvím kontaminovaných předmětů (hračky, nádobí, ručníky, nářadí v tělocvičně, apod.) Dítě si také může bakterie zanést na kůži samo a hovoříme o tzv. autoinfekcí, kdy se bakterie přenesou na kůži např. z nosu při rýmě či z uší a úst při různých zánětech. Na impetigo jsou také velmi náchylná rozškrábaná místa při atopickém ekzému. Inkubační doba je různě dlouhá zpravidla několik dní až týden. Impetigo poznáte podle puchýřků na kůží nebo až praskajících a splývajících puchýřů vytvářející krusty. Tyto krusty mají barvu medu a proto se jim také říká medové krusty. Impetigo se nejčastěji léči lokálními ATB mastmi, které dítěti předepíše po vyšetření lékař.

Prevence

A na závěr si řekněme, co je možné udělat stran prevence? Proti streptokokové nákaze neexistuje očkování, ale pokud někdo trpí na opakované angíny je několik věcí, které stojí za zmínku. Jsou to jednak tzv. bakteriální lyzáty. Jedná se o přípravky vyrobené z usmrcených a různě opracovaných bakterií nebo jejich částí. V jednotlivých  přípravcích mohou být zastoupeny různé bakterie. Zjednodušeně se dá říct, že se náš imunitní systém setkáním s nimi naučí tyto bakterie lépe rozpoznat a i lépe s nimi bojovat. Mezi přípravky cílící, krom jiných bakterií,  i proti streptokokům patří například: Broncho-vaxom, Luivac či Ribomunyl. Všechny jsou na lékařský předpis. Mezi další přípravky, které jsou volně prodejné, řadíme tzv. orální probiotika jako je například Bactoral a další. Ta podporují správný ústní mikrobiom a tím pomáhá omezit usazování jiných třeba i škodlivých bakterií. Dále sem stran prevence patří obecné rady k posílené imunity. Jako je dostatek spánku, pestrá a vyvážená strava plná vitamínů, dostatek vitaminu C, otužování a tak dále. Z mnohých volně prodejných doplňků na podporu imunity můžeme zmínit například přípravky s betaglukany. Pokud se angíny opakují opravdu často či je vysoké riziko revmatické horečky může být také lékařem aplikován tzv. depotní penicilin neboli Pendepon. Toto antibiotikum se píchne do svalu a následně se z něho postupně uvolňuje takže zamezuje další infekci. Aplikace je jednou za 14-18 dní. Tato injekce je poměrně bolestivá a tak jsme rádi, když se dítě může tomuto píchání antibiotik vyhnout. Další možností, která je za mě spíše krajním řešením, je tonsilektomie. Tonsilektomie je odstranění patrových mandlí, někdy se i můžete setkat s nepřesným označením, že se jedná odstranění krčních mandlí. Již jsme si dnes řekli, že mandle jsou důležitou součástí imunitního systému a jakousi první obranou linií dýchacích cest a proto by byla velká škoda je lehkovážně odstranit. Jsou ale případy, kdy opravdu může odstranění pomoci, ale o tom by měl vždy rozhodnout ORL specialista. Tonsilektomie je operace prováděná v celkové anestezii a stejně jako každá operace může mít své komplikace. Mnohokrát jsme se v ordinaci setkala s tím, že si rodiče mysleli, že odstranění mandle je přeci jen to seškrábnutí tzv. lžičkou neboli kyretou nebo odstraněním plazmou, a hned je hotovo. Toto je ale případ odstranění nosní mandle neboli adenotomie. Nosní mandle se nachází v zadní části nosu a důvodem k jejímu odstranění jsou například opakované rýmy, záněty dutin či uší, chrápání atd. Tento zákrok se sice také většinou provádí v celkové anestezii, ale většinou velmi krátké a chirurgický zákrok je také méně náročný než je odstranění patrové mandle tedy tonsilektomie. Každý takovýto zásah do těla má svá rizika a proto je dobré vše pečlivé zvážit a nechat zhodnotit ORL specialistou. 

A to bude pro dnešek vše. Doufám, že se vám dnešní podcast líbil a dozvěděli jste se od nás opět nějaké užitečné informace. Pokud máte ještě nějaké dotazy, neváhejte nám napsat náš facebook či Instagram. Sledujte naše webové stránky peditrienavlastnikuzi.cz, kde můžete kromě poslechu našeho podcastu najít i přepisy jednotlivých epizod a další naše doporučení a rady ke stažení. Velmi Vám děkuji za pozornost a budu těšit zase někdy příště u dalšího dílu podcastu pediatrie na vlastní kůži.




Další epizody

# 58 Podpora imunity u dětí

20. září 2023 / 00:22:43

Zajímá vás, co to je imunita? Kdy jsou děti nejvíce nemocné a jak se u dětí dá imunita podpořit?

# 56 Obouvání u dětí

7. června 2023 / 00:25:15

V tomto díle si s Dominikou řekneme něco o dětské noze a dětském obouvání.